Bulletin d'adhésion

NOM:……………………………………………………………………………………………………....

PRENOM:………………………………………………………………………………………………….

ADRESSE:………………………………………………………………………………………………..

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TEL:……………………………..

PERSONNE ATTEINTE  D’ANGIOME                  OUI                      NON

SI OUI PRECISER

MODE DE REGLEMENT*             ESPECE                    CHEQUE

L’association « Les amis de Théo » est une association à but non lucratif. Toute personne adhérant à l’association « s’engage à l’aider et la soutenir dans ses actions pour la recherche contre l’angiomatose sans contrepartie financière ou matériel.

*La cotisation annuelle s’élève à 10 €.